AS.1968.07.18.00
Дата происшествия: 18.07.1968г..
Время происшествия: нет данных
Карстовый район: Зап.Кавказ. плато Лаго-Наки.
Место происшествия: п.Лаго-Наки (Н-140м)
Cведения о составе группы: Группа спелеологов Ленинградского совета по туризму в составе: Митренин В.Б.- начальник лагеря, Терещенко Е.П., Рыбина Н.М. - инструктор и стажер спелеолагеря, Горбачев Е.П., Алекас Э.Э., Светлов В.Н., Служевский А.И.. Енджевский А.. Загашев М.В., Будаев В.Ф., Борисова, Симонова Н., Шамров В.
Руководитель: Митренин В.Б.- начальник лагеря,
Пострадавший: Горбачев Е.П.тяжелая травма, Терещенко Е.П.- погиб.
Техника: ЛВТ
Обстоятельства происшествия: Группа спелеологов (учебное отделение) начала работу в пещере(Н-140м) 17 июля около 12 часов дня. С небольшими перерывами выход продолжался 18, 19 июля, причем утром 18 июля к группе присоединился инструктор Терещенко, только- что прибывший в лагерь. По показаниям Горбачева, Терещенко спустившись вниз, сейчас же послал его, Горбачева, наверх, поскольку тот сильно замерз. После подъема на 20м. Терещенко вернул Горбачёва потому, что кончился репшнур (репшнур подвязал к веревке, намериваясь вернуть основную страховочную веревку после подъёма Горбаёва). Вторично Горбачев смог подняться в верх на 10-15м. при движении цеплялся брюками за ступени, пытался освободиться рывками, сорвался и упал. При падении получил ушибы, очевидно сотрясение, был в шоковом состоянии. Помнит, что Терещенко привязался репшнуром к основной веревке, пошёл наверх и больше его не видел. Потом ничего не помнит. Падения Терещенко не слышал и очнулся только при подходе Светлова на помощь уже на следующий день.
Непосредственная причина происшествия: нет данных
Действия группы: см. описание ниже
Действия спасотряда: мс. Описание нже
Диагноз: Терещенко - летальный исход. Горбачёв - тяжелые травмы.
Источник информации: Информация Центральной спелеосекции
Описано: там же
Данные предоставлены; СГС
Собственное мнение составителя: 1. в пещере группа работала без гидр.
2. По тактике той поры на верху каждой лестницы должен был находиться человек обеспечивающий страховку спускающихся и поднимающихся участников. Его задача была сидеть до выхода последнего.
3. Узел на страхующей веревке надо было каждый раз развязывать, чтобы он не застрял при подъеме.
РЕШЕНИЕ
Дисциплинарной комиссии Центральной секции спелеотуризма по несчастному случаю в спелео лагере Ленинградской секции спелеотуризма.(пещера Лаго-Наки, 19.07.1968г.)
Группа спелеологов Ленинградского совета по туризму в составе: Митренин В.Б.- начальник лагеря, Терещенко Е.П., Рыбина Н.М. - инструктор и стажер спелеолагеря, Горбачев Е.П., Алекас Э.Э., Светлов В.Н., Служевский А.И.. Енджевский А.. Загашев М.В., Будаев В.Ф., Борисова, Симонова Н., Шамров В. - участник лагеря - совершали спуск в пещеру Лаго-Наки, глубиной около 140м. Категория сложности IIБ- IIIА.
Во время исследования пещеры произошла авария, в результате которой инструктор Терещенко А.И. - погиб; а участник Е.П.Горбачев получил тяжёлую травму.
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА АВАРИИ
Группа спелеологов начала спуск в пещеру 17 июля в 12.30 дня в составе 4-х человек: Будаева, Горбачёва, Рыбиной Енджевского. Группа навесила страховочные перила до первого колодца. В 15.00 в пещеру вошли Митренин, Загашев Служевский Борисова и Симонова. Первые двое вместе с Будаевым навесили снаряжение до уступа перед большим колодцем (т.6) а двое последних всесте с Енджевским вели топосъемку верхнего этажа пещеры. Рыбина и Горбачев обеспечивали страховку в верхней части пещеры. В 19.00все девять человек вышли на поверхность.
Руководством группы было решено продолжить штурм ночью. Приняв пищу и практически без отдыха штурмовая группа в 02.00 ночи 18 июля в составе ; человека: Митренин, Светлов, Загашев и Рыбина вновь ушли в пещеру. Спуск был зачетным и руководителем был назначен М.Загашев, хотя в дальнейшем Митренин фактически отстранил его от руководства. Страховку на верхних уступах обеспечивали Алекас и Служеввский, группа дошла до т.6 и закрепила веревку и лестницу. Поскольку при спуске до т.6 одежда участников промокла насквозь, группа доставила в т.6 два комплекта сухого белья. В колодец спустился Светов и сообщил, поднявшись, что до дна колодца не хватает 5-10 метров лестницы, Группа стала выходить на верх, решив продолжить штурм днем, и вышла на поверхность в составе 6-ти человек около 8-ми часов утра. В 06.00 в пещеру (в одиночку) ушёл Енджевский (для фотографирования), который вернулся в 10.00 утра.
Завтрак был в 09.00 утра. В это время в лагерь пришёл А.Терещенко, который должен был быть инструктором отделения в смене с 11 июля, но на самом деле в лагере отсутствовал до 18 июля.. Начальник лагеря Митренин предложил Терещенко быть начальником штурма, хотя то не знал ни пещеры ни участников штурма(из беседы с Митрениным было выяснено, что он, несмотря на работу под землей в течении суток, хотел сначала сам идти в пещеру снова, но, обрадовавшись прибытию Терещенко, предложил идти ему. К 13.00 была составлена схема штурма. Начальником спуска был назначен Терещенко - инструктор.
В 14.00 группа в составе М.Загашев(руководитель), Горбачев, Терещенко(инструктор), Будаев, Служевский, Енджевский, Алекас вышли в пещеру. Из 7 участников только Терещенко(и то с его слов) был после отдыха. Трое участников выходило в пещеру в третий раз за сутки и трое - во второй. Экипировка участников проверена не была, в результате Терещенко и Горбачев пошли вниз без теплой одежды. Алекас и Енджевсеий продолжали топосъёмку верхней части пещеры. Четверо остальных участников, промокнув, подошли к точке 6. Расстановка была следующей: Загашев - т.6. - основная страховка, Будаев - связь. В т.7(страховать будаев не мог, т.к. сам стоял без страховки), Горбачев, Терещенко - спускаются в колодец. Ни руководитель Загашев, ни инструктор Терещенко, так же как и начальник штурма Митренин, бывший в составе группы в т.6: 17 июля, не осмотрели тщательно колодец и потому навесили лестницу и страхующую веревку под капелью, хотя рядом(как выяснилось в дальнейшем) был совершенно сухой маршрут. Страховка в т.6 осуществлялась из лужи! При спуске до т.6 (и в т.6) инструктор Терещенко проверял крепление верёвок и лестниц на всех уступах.
Первым в колодец под дождем спустился по лестнице Горбачёв. Он не развязал узла на конце веревки(неграмотность) и при выбирании страховочная веревка застряла. Для ее освобождения Терещенко вынужден был спускаться вниз по лестнице с самостраховкой по другой веревке.(для чего на верхней части этой же веревки Загашев завязал узел проводника и жестко закрепил веревку на карабинне.) Основательно вымокнув, терещенко тем не менее пошел в низ с верхней страховкой освобожденной веревкой. На середине спускка узел попал в карабин, и страховочная веревка оказалась туго натянутой. Связи небыло, поскольку звуковая оказалась недействительной из-за шума воды, а о других сигналах не было условлено. По показанию Будаева и Загашева веревка ослабела через двадцать минут и тогда узел был развязан и веревка выдана вниз.
В этот момент уставший и замерзший Будаев( хотя в т.6 было два комплекта сухой одежды) ушёл самовольно с т.7 сначала к Загашеву, а потом на поверхность(в 17.30), (по мнению Загашева основания для подобного поступка не было). В течени часа, пока с верху не пришли Алекас и Енджевский, никакой связи с Терещенко и Горбачевым не было, а Загашев, находясь в т.6 из-за большого трения и застревания веревки не мог чувствовать ее натяжения но и сигналов снизу. Таким образом, в течении часа после спуска Терещенко и ухода Будаева до прихода Алекса страховка в этом колодце не была обеспечена.
По показаниям Горбачева, Терещенко спустившись вниз, сейчас же послал его, Горбачева, наверх, поскольку тот сильно замерз. После подъема на 20м. Терещенко вернул Горбачёва потому, что кончился репшнур (репшнур подвязал к веревке, намериваясь вернуть основную страховочную веревку после подъёма Горбаёва). Вторично Горбачев смог подняться в верх на 10-15м. при движении цеплялся брюками за ступени, пытался освободиться рывками, сорвался и упал. При падении получил ушибы, очевидно сотрясение, был в шоковом состоянии. Помнит, что Терещенко привязался репшнуром к основной веревке, пошёл наверх и больше его не видел. Потом ничего не помнит. Падения Терещенко не слышал и очнулся только при подходе Светлова на помощь уже на следующий день.
Страховочная веревка во весь период с момента начала подъёма Горбачева не действовала, т.к. Загашев ее не выбирал. Подъем Горбачева и Терещенко, хотя и пристегнувшиеся к веревке, осуществляли без страховки. Имевшиеся у них карабины не были использованы для самостаховки. Оба они промокли насквозь, замерзли(Терещенко и Горбачев были очень легко одеты), В этих условиях при движении по лестнице под водопадом, срыв Терещенко мог произойти от потери контроля над своими действиями в следствии общего ознобления организма. При падении Терещенко с высоты примерно 30м. получил тяжёлые повреждения , повлекшие немедленную смерть.
Будаев, проходя на верх, сообщил всем, что внизу(хотя о происшедшем и не знал), что то случилось. Он был в паническом состоянии и в этот день дальнейшего участия в работе не принимал.
По пути Будаев встретил Алекаса и послал его на свое место. В общей сложности пост №7, единственная связь со штурмовой группой по вине Будаева, был оставлен на период около одного часа.
Придя в точку 7, Алекас услышал какой то шум, и как ему показалось крики "выбирай страховку" - он подал команду Загашеву и вдвоем они стали выбирать веревку. Алекас увидел свет фонаря от идущего снизу человека, потом свет скрылся за уступом. Они продолжали выбирать страховку, и наверх вышел конец веревки с карабином, за который был привязан одинарный репшнур. Нижний конец его был размочален. Связь была невнятная. Алекас поднялся к Загашеву и спустившись с верхней страховкой вниз увидел на лестнице человека, стоявшего на ней и прислонившегося к стене.. Он решил, что это Горбачев. Спуститься вниз к стоявшему не смог( по непонятным причинам). Крикнул Загашеву, чтобы тот закрепил веревку, но потянув за нее понял, что связь отсутствует. Тогда вышел наверх в т.7 и далее до т.6. Оставив в т.6спустившегося сверху Енджевского, Загашев и Алекас сошли в т.7. В этот момент раздался грохот(около 18 - 18.30 18.07.19668г.) Алекас и Загашев решили, что кто то сорвался. Тем не менее они сначала, надвязав веревку (решили, что ее не хватает, раз привязан репшнур), выдали ее, а потом стали выбирать. Однако веревка не поддавалась усилию двух человек, а затем трех( к ним присоединился Енджевский), Около 19 часов спустился Светлов, затем Митренин. Митренин спустился в колодец на 10-15 метров, освободил заклиненую веревку и поднялся в т.7 Осмотрел колодец(на исходе вторых суток штурма!), увидел сухой вариант спуска и поручил через Енджевского Рыбкиной. Светлову иШамрову навесить там Лестницу и веревку и наладить связь с участниками в колодце.
Сам же, вымокнув, замержнув, пошел на верх(два сухих комплекта по прежнему в т.6) приказав выходить Загашеву и Алекасу.
Светлов спустился, но до дна не дошёл 8-10 метров. В сете фонаря видел лежащего Терещенко и сидящего рядом Горбачёва. На оклик оба не отвечали. Света у них не было. Светлов поднялся в т.7 и затем все трое пошли на поверхность. В 24.00 18 вся группа была наверху. Только здесь участники сообщают Митренину, что "что-то внизу произошло". Обсушившись у костра и поев 19 июля в 03.00 вниз до т.7 ушли Светлов, Рыбина и Митренин. Остальные, кроме ушедшего в 02.30 утра в Мазнай за спасотрядом В.Будаева, обеспечивали страховку на промежуточных уступах. По плану, вниз должен был на рогатке спуститься Светлов и оказывать помощь до прихода спасотряда. Связь должна была осуществляться записками, передаваемыми на репшнуре. Светлов спустился вни, рюкзакисо спальными мешками, теплыми вещами, и продуктами были сброшены прямо в низ(а не спущены на тролейной веревке), так же как и на предыдущих уступах. Естественно, что при падении рюкзаки разбились и часть содержимого рассыпалась. Авторучка и с ней связь была потеряна. Поэтому (объяснение Светлова), убедившись в смерти Терещенко, переодев в сухое Горбачёва и напоив его горячим чаем, Светлов решил подняться в верх, оставив спать Горбачёва одного внизу. Наверху(т.7), рассказал обо всем Митренину, который принимает решение вытаскивать Горбачёва силами самой Группы, для чего вся группа поднимается наверх из пещеры (в 11.00 19 июля), чтобы потренироваться в работе с полиспастом.
В 17.00снова, после короткого отдыха группа пошла в пещеру. До т.7 спустились Загашев, Светлов, Митренин, Рыбина. Уже внизу Митренин увидел, что участники устали и обессилели, и группа не в состоянии поднять пострадавшего, дал приказание всем подниматься на поверхность и ждать прихода спасотряда. Это было в 20.00 19 июля.
В 21.00 19 июля пришла группа инструкторов из Хаджоха под руководством Скобелева П.К., А затем на вертолёте прибыл спасотряд спелеологов Краснодара (руководитель Соголовский Б.М.). Врач спасотряда Оказал прямо в пещере помощь Горбачёву, бывшему после 50часового пребывания в пещере в тяжёлом состоянии(без сознания, пульс не прощупывался)
20 июля в 17.00 Горбачев был доставлен на поверхность и вертолётом доставлен в больницу(г.Хаджох) 22 июля, после смены всего навешенного ранее снаряжения и отдыха спасотряд в 17.00 поднял тело Терещенко и транспортировал его лошадьми в Гузерипль.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ
I. ПО ВОПРОСУ О ШТУРМЕ ПЕЩЕРЫ И ГИБЕЛИ А.ТЕРЕЩЕНКО И ТРАВМЫ Е.ГОРБАЧЁВА.
1. Непосредственной причиной гибели А.Терещенко и травмы Е.Гобачёва является срыв их с лестницы при подъёме в 40 метровом колодце, явившийся результатом отсутствия страховки.,
2. Комиссия считает основными виновниками гибели А.Терещенко и травмирования Е.Горбачёва начальника смены спелеолагеря Митренина В.Б., Командира отделения Рыбину Н., инструктора Терещенко А. и участника лагеря Будаева.
3. Основные причины, следствием которых явился несчастный случай, следующие:
а) тактическая и техническая неподготовленность начальника смены Митренина В.Б. для руководства спуском в пещеры IIБ и IIIА к.с..
б) тактическая и техническая неподготовленность участников для спуска в пещеры IIБ и IIIА к.с..
в) недостаточный опыт работы Митренина В. и Рыбиной Н. как инструкторов.
г) самовольный уход Будаева В. с места страховки наверху 40метрового колодца
д) недостаточная консультация по пещере и отсутствие топо-плана пещеры.
4. Начальник смены спелеолагеря, руководитель штурма Митренин В.Б. во время спуска и во время аварийной ситуации допусти ряд тактических и технических просчётов и ошибок:
а) отсутствовал четкий план прохождения пещеры
б) допустил напряжённый стихийный график работы в пещере.: у большинства участников в период с 12.30 17.07 по 20.00 19 июля т.е. в течении 56 часов было всего три периода отдыха длительностью 7, 6 и 3 часа - фактически без сна. Группа работала в состоянии утомления более двух суток, что могло привести к новым травмам;
в) назначил в последний момент начальником выхода А.Терещенко, не знакомого с группой и с пещерой;
г) Вовремя спуска в пещеру прояаил техническую безграмотность при навеске лестницы в 40-метровом колодце;
д) допустил явное нарушение правил безопастности при посещении пещер;
е) неправильно составленный план штурма пещеры привел к тому, что внизу в самый ответственный момент не было ни одного инструктора бывшего ранее в пещере;
ж) без всяких онований подменил М.Загашева при спуске в пещеру, чем деморализовал его действия;
з) в аварийной ситуации не имел четкого плана работы группы, растерялся и проявил тактическую неподготовленность и техническую безграмотность(бросание рюкзаков и т.д.) , оставил пострадавшего в одиночестве более чем на сутки;
и) проявил халатность и безответственность в последующий период, не явившисьдвухнедельный срок после происшествия на заседание комиссии Ленинградского совета и центральной секции спелеотуризма.
5. Командир отделения стажер-инструктор Рыбина Н. не проявила должной бдительности и тактической грамотности при работе группы при штурме пещеры и аварийной ситуации(17 и 18 июля) с момента ухода Митренина из пещеры.
6. Спелеотууристы М.Загашев и Э Алекас проявили отсутствие понимания серьезности обстановки, не сообщили сразу В.Митренину о произошедшем.
7. Спелеотурист Горбачёв проявил техническую неграмотность и пренебрежение правилами безопастности.
8. Участники штурма не проявили чуства взаимомомощи и товарищества по отношению к пострадавшим, оставив их одних в пещере более чем на двое суток.
9. инструктор Терещенко допустил грубое нарушение маршрутной дисциплины, представив фиктивную медицинскую справку и самовольно не явившись в лагерь для проведения учебной работы.
При работе в пещере проявил тактическую неграмотность и допустил отсутствие контроля за действиями участников.
II.ПО ВОПРОСУ ОРГАНИЗАЦИИ ЛАГЕРЯ И ЕГО ПРОВЕДЕНИЯ
1. Секция спелеотуризма Ленинградского совета по туризму нарушила постановления пленумов ЦСС от 2 апреля 1967г. и 12 марта 1968года по вопосу : "Оподготовке кадров - спелеотуристов". Решением первого пленума (1967) секции Ленсовета было разрешено наряду с четырьмя другими секциями проведение спелеолагеря в сезоне 1967 года. В 1968 году в связи с проведением Всесоюзных учебных маршрутов такое прово не было дано ни одной секции(решение пленума 1968г), о чем представители Ленинграда, присутствоввшие на пленуме были поставлены в известность.
Секция была извещена письмом ЦСС о необходимости прохождения стажировки инструкторского состава на учебных маршрутах в Крыму, однако, вместо этого она организовала свой лагерь
2. Занятия в спелеолагерях должны проводиться по плану, утвержденному Центральной комиссией по кадрам и Центральной секции спелеотуризма.
3. Комиссия считает, что секция ЛОСТ, утверждая свой лагерь, ввела в заблуждение правление ЛТК и тем самым поставила под сомнение наличие должной учебно-воспитательной работы в секции.
4. Нарушения, выявленные при оформлении и проведении лагеря и зафиксированные постановлением Президиума ЛОСТ(фальшивые медсправки участников, халатное отношение к документации, отсутствие связи с Краснодарской секцией и т.д.) свидетельствуют о низкой квалификации инструкторского состава и МКК секции.
III. Гибель инструктора А.Терещенко свидетельствует о просчетах в вопросе подготовки руководящих кадров секции.
IV О ДЕЙСТВИЯХ СПАСОТРЯДА КРАСНОДАРСКОЙ СЕКЦИИ СПЕЛЕОТУРИЗМА.
1. Комиссия отмечает оперативность отряда инструкторов тур.базы Хаджох(рук.Скобелев П.К.) и высокую тактическую и техническую грамотность действия спасотряда секции спелеотуризма Краснодарского краевого совета по туризму (нач.отряда - Соголовский Б.М.
ВЫВОДЫ
1. За допущенные нарушения при спуске в пещеру на плато Лаго-Наки начальника смены лагеря, инструктора Митренина В. Дисквалифицировать полностью. Запретить руководство путешествиями в течении 3-х лет. Разрешить прохождение спелеолагерей в качестве новичка с сезона 1970г.
Сообщить о дисквалификации т.Митренина В.Б. в федерацию альпинизма г.Ленинграда.
2. За нарушение решений пленума ЦССпелеотуризма председателю секции Волкову В. объявить строгий выговор с предупреждением, члену бюро ЦС - т.Голоду В.М. объявить строгий выговор и вывести его из состава бюро ЦСС.
3. Запретить членам МКК(пред. т.Ведмич В.) работать в МККпо спелеотуризму.
4. Инструктору Рыбиной Н. И участникам спелеолагеря не засчитывать прохождение лагеря.
5. Считать либеральным и не принципиальным решение Совета секции ЛОСТ от 16.11.1968г. в отношении руководства секции и МКК.
6. Согласиться с решением Совета секции ЛОСТа о полной дисквалификации т.Будаева В. (за проявленную трусость и оставление поста страховки) как спелеотуриста с дальнейшим запрещением заниматься спелеотуризмом.
7. Центральной комиссии по кадрам и Центральной секции спелеотуризма проверить квалификацию инструкторского состава Ленинградской секции спелеотуризма и соответствии уровня и опыта инструкторов их званиям.
8. Согласиться с решением Президиума ЛОСТ от 01.10.1968г. по докладу председателя комиссии по расследованию аварии (т.Добковича В.В.) об усилении воспитательной работы среди туристов, о роспуске МКК, об укреплении руководства секции спелеотуризма, о фальшивых медсправках, об обсуждении данного решения на туристском активе.
9. За своевременное и оперативное проведение спасательных работ объявить благодарность инструктору спелеотуризма Соголовскому Б.М.